Doç. Dr. Yavuz ALTUNKAYNAK - Doç. Dr. Tamer YAZAR

Göz önünde titrek ışıklar, bilgisayar ekranında birbirine karışan harfler ve ardından sıklıkla enseden başlayıp şakaklara yayılan, zonklayıcı, dikkati toparlamayı zorlaştıran şiddetli ağrı. Işık ve sese karşı hassasiyet, mide bulantısı ile beraber günlük yaşam aktivitelerine verilen ara. Yalnızca basit bir baş ağrısı olarak görülen bu tablo en yaygın nörolojik hastalıklarından olan migrenin tipik bir atağı.

Toplum tarafından çoğunlukla ‘bir ağrı kesici al, geçer’ yaklaşımıyla değerlendirilen migren, yalnızca basit bir ağrı değil; beynin ağrı işleme sistemlerini, duyusal algıyı, dikkati, ruh halini ve günlük yaşamı etkileyen kronik bir nörolojik hastalık.

Migreni sadece baş ağrısı ile tanımlamak doğru olmaz. Birçok hasta ataktan saatler önce açıklayamadığı bir yorgunluk, sık esneme, tatlı yeme isteği, huzursuzluk ya da dikkat dağınıklığı yaşar. Bu dönem, beynin atağa hazırlık yaptığı "prodrom" evresi. Bazı hastalarda ise ağrı başlamadan önce aura olarak adlandırılan geçici görme bozuklukları, ışık çakmaları, zikzak çizgiler, uyuşmalar veya konuşma güçlüğü gelişebilir.

Atak başladıktan sonra ise yalnızca ağrı değil, bulantı, kusma, ışığa ve sese aşırı duyarlılık, kokulara tahammülsüzlük, düşünmede yavaşlama ve belirgin konsantrasyon güçlüğü tabloya eşlik edebilir. Bu nedenle migren, yalnızca fiziksel değil, bilişsel ve sosyal yaşamı da etkileyen bir hastalıktır.

Son yıllarda elde edilen bilimsel veriler migrene bakış açımızı kökten değiştirmiş durumda. Bugün artık migreni sadece tedavi etmeye değil, neden oluştuğunu anlamaya ve hastalığın biyolojik mekanizmalarını hedef almaya çalışıyoruz.

Dünya genelinde yaklaşık bir milyar insan migrenle yaşamakta. Bu sayı, migreni yalnızca en yaygın nörolojik hastalıklardan biri değil, aynı zamanda önemli bir halk sağlığı sorunu haline getiriyor. Özellikle 20 ile 50 yaş arasındaki üretken nüfusu etkilemesi nedeniyle, bireysel bir sağlık sorun olmanın ötesinde ekonomik ve sosyal sonuçlar doğuruyor. İşe devamsızlık, verim kaybı, eğitim hayatında aksama ve sosyal yaşamdan uzaklaşma hastalığın görünmeyen yükünü oluşturuyor.

Hastalık hormonal değişiklikler, özellikle östrojen düzeyindeki dalgalanmalar nedeniyle kadınlarda erkeklare göre üç kat daha sık görülmekte. Ergenlik dönemi, adet döngüsü, gebelik sonrası dönem ve menopoz gibi yaşam evrelerinde migrenin seyri değişebiliyor. Hormonal etkilerle birlikte genetik yatkınlık, çevresel faktörler ve beynin ağrı işleme sistemi hastalığın ortaya çıkmasına katkıda bulunuyor. Stres, uykusuzluk, açlık, susuz kalma, yoğun ışık, bazı kokular veya hava değişiklikleri migren atağını tetikleyebiliyor.

Yirminci yüzyılın büyük bölümünde migrenin yalnızca damarların genişlemesi sonucu oluştuğu düşünüldu. Ancak görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve nörobilim alanındaki ilerlemeler bu anlayışın yetersiz olduğunu gösterdi. Bugün biliyoruz ki migren, beynin farklı bölgelerinin birlikte rol aldığı karmaşık bir hastalık. Özellikle beyin sapı, hipotalamus, talamus ve serebral korteks arasında gelişen işlevsel değişiklikler, migren atağının başlamasında etkili olmakta.

Süreçte en önemli yapılardan biri trigeminovasküler sistem. Trigeminal sinir yalnızca yüzün duyusunu taşıyan bir sinir değil aynı zamanda beyin zarlarını çevreleyen damarlarla yakın ilişki içinde. Migren atağı sırasında bu sinir ağı aktive olur ve çeşitli nöropeptitler salgılanır. Son yıllarda adını sıkça duyduğumuz kalsitonin gen ilişkili peptid (Calcitonin Gene-Related Peptide – CGRP) bunların en önemlisi.

Araştırmalar migren atağı sırasında kanda CGRP düzeyinin atak sırasında belirgin biçimde yükseldiğini, atak sonlandığında ise normale döndüğünü gösterdi. Deneysel çalışmalarda, duyarlı bireylere CGRP verilmesinin migren benzeri atakları tetikleyebildiği ortaya kondu. Bu bulgular, ilk kez hastalığın biyolojik mekanizmasını doğrudan hedefleyebilecek tedavilerin geliştirilmesinin önünü açtı.

Uzun yıllar migren tedavisindeki ilerlemeler sınırlı kaldı. Yeni ilaçlar geliştiriliyor, ancak bunların büyük bölümü başka hastalıklar için üretilmiş tedavilerin migrende de işe yaradığı gözlemine dayanıyordu. Son yıllarda migren için, migrenin biyolojisi temel alınarak geliştirilen tedaviler klinik uygulamaya girmeye başladı. Bugün artık migren tedavisinde yalnızca ağrıyı baskılamak değil, ağrının oluşmasına neden olan biyolojik mekanizmaları hedeflemek mümkün hale geldi.

Migren yönetiminde temel yaklaşım, her hastaya aynı ilacı vermek değil, hastalığın şiddetini, atak sıklığını, eşlik eden hastalıkları ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisini birlikte değerlendirmek. Tedavi kişiye özel planlanmalı.

Migren atağı başladığında amaç, ağrıyı mümkün olduğunca erken kontrol altına almak ve hastanın günlük yaşamına dönebilmesini sağlamak. Bu amaçla ağrı kesiciler ve 5HT1B/1D reseptör agonistleri, yani triptan grubu ilaçlar kullanılmakta. Bu tedaviler bugün de birçok hasta için etkili seçenekler olmaya devam ediyor. Ancak her hastada aynı başarı sağlanamıyor ve bazı hastalarda damar daraltıcı etkileri nedeniyle kullanımları uygun olmayabiliyor. Bu noktada son yılların en önemli yeniliklerinden biri CGRP reseptör antagonistleri oldu. Bu ilaç grubu, migren sırasında salınan CGRP’nin reseptörüne bağlanmasını engelleyerek ağrı mekanizmasını daha başlangıç aşamasında baskılıyor. Böylece klasik tedavilerden farklı olarak doğrudan hastalığın temel biyolojik yolaklarından birini hedef alıyor. En önemli avantajlarından biri damar daraltıcı etki göstermemeleri. Bu özellik, özellikle kardiyovasküler hastalık öyküsü bulunan veya triptan kullanımının uygun olmadığı bazı hastalarda yeni bir tedavi seçeneği sunuyor.

Migren tedavisinde asıl büyük değişim ise koruyucu tedavi alanında yaşandı. Yıllarca migreni önlemek amacıyla hipertansiyon, epilepsi veya depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlardan yararlanıldı. Bu ilaçların önemli bir kısmı etkili olmakla birlikte, migren için özel olarak geliştirilmemişti. Ayrıca kilo değişiklikleri, uyku hali, tansiyon düşüklüğü veya bilişsel yan etkiler nedeniyle bazı hastalar tedaviyi sürdüremiyordu. Bugün migren için özel olarak geliştirilmiş biyolojik tedavilere sahibiz. Toplumda sıklıkla "migren aşısı" olarak bilinen bu tedaviler monoklonal antikorlar olup migrende rol oynayan CGRP’yi veya CGRP reseptörünü hedef alırlar. Klinik çalışmalar, özellikle kronik migreni bulunan ve daha önce birden fazla koruyucu tedaviden yeterli yarar görmeyen hastalarda aylık migren günlerini belirgin biçimde azalttığını göstermekte. Daha da önemlisi, birçok hastada işe devamsızlık, acil servis başvuruları ve yaşam kalitesini değerlendiren ölçeklerde anlamlı düzelmeler sağlanmıştır.

American Headache Society ve European Headache Federation tarafından uygun hasta grubunda CGRP hedefli tedavilerin daha erken dönemde değerlendirilmesi desteklenmekte. Bunun temel nedeni, bu tedavilerin hem etkinlik hem de uzun dönem güvenlilik açısından güçlü kanıtlarla desteklenmesi.

Migren biyolojik olarak oldukça heterojen bir hastalık grubu. Bazı hastalar yeni tedavilere olağanüstü yanıt verirken, bazı hastalarda daha sınırlı fayda görülebilir. Bu nedenle tedavinin düzenli izlenmesi, etkinliğin değerlendirilmesi ve gerektiğinde yaklaşımın yeniden planlanması gerekir.

Hastaların bilmesi gereken en önemli noktalardan biri yeni tedavilerin, sağlıklı yaşam alışkanlıklarının yerine geçmeyeceği. Düzenli uyku, yeterli sıvı alımı, öğün atlamamak, düzenli fiziksel aktivite ve bireysel tetikleyicilerin belirlenmesi başarılı migren tedavisinin vazgeçilmez parçalarıdır.

Migrenin erken tanınması, hastanın yaşam biçiminin bütüncül olarak değerlendirilmesi, tetikleyicilerin belirlenmesi ve koruyucu tedavinin uygun zamanda planlanması, başarılı tedavinin temelini oluşturmakta.

Baş ağrısını sıradanlaştırmamak, sürekli ağrı kesici kullanmayı çözüm olarak görmemek ve gerektiğinde nöroloji uzmanına başvurmak hastaların yaşam kalitesini belirgin biçimde değiştirebilir.