Havacılıkta kazalar çoğu zaman tek bir hata nedeniyle yaşanmıyor. Psikolog James Reason'ın geliştirdiği ve bugün havacılık güvenliği eğitimlerinde yaygın olarak kullanılan "İsviçre peyniri modeli", büyük felaketlerin birbirinden bağımsız görünen birçok küçük hatanın aynı anda hizalanmasıyla meydana geldiğini anlatıyor.

Ertelenen bir bakım işlemi, zamanında düzeltilmeyen bir tasarım kusuru ya da dikkate alınmayan bir uyarı tek başına ölümcül olmayabilir. Ancak bu eksiklikler üst üste geldiğinde, tüm güvenlik mekanizması çöker.

Boeing'in yaşadığı kriz de bunun kurumsal dünyadaki en çarpıcı örneklerinden biri olarak gösteriliyor.

Maliyetin ötesinde büyük bir insani kayıp

CNN Business'ın hesaplamalarına göre 737 MAX filosunun yere indirilmesi Boeing'e doğrudan en az 20,7 milyar dolara mal oldu. Bazı analistler ise toplam maliyetin 25 milyar doların üzerine çıktığını tahmin ediyor.

Ancak finansal kayıplardan çok daha ağır olan sonuç, beş ay arayla meydana gelen Lion Air ve Ethiopian Airlines kazalarında toplam 346 kişinin hayatını kaybetmesiydi.

Bu nedenle liderler açısından asıl soru "Ne oldu?" değil, "Yıllar önce alınan hangi karar, güvenlik katmanlarını sessizce ortadan kaldırdı?" olmalı.

Asıl sorun kültür değil, karar verme biçimi

Uzun yıllardır CEO'larla çalışan akademisyen ve yazarlar, büyük liderlik başarısızlıklarının çoğunun bilgi veya yetenek eksikliğinden kaynaklanmadığını savunuyor. Sorun, kurumların zaman içinde neyi gerçekten öncelik haline getirdiğinde yatıyor.

Bir şirket; teşvik sistemleri, performans kriterleri ve alışkanlıkların oluşturduğu bir mekanizma olarak çalışıyor. Bu mekanizma, tasarlandığı hedefe ulaşmak konusunda giderek daha başarılı hale geliyor. Ancak hedefin zaman içinde fark edilmeden değişmesi halinde, sistem de aynı disiplinle yanlış amaca hizmet etmeye başlıyor.

Forbes'ta daha önce bu konuyu değerlendiren düşünür ve Jung psikolojisi uzmanı Eden Elliot Locoge de kurumların yalnızca nasıl çalıştığını değil, neyi önemli gördüğünü sorgulaması gerektiğini vurguluyor.

Locoge'ye göre düşünme, bir sistemin mantığını değerlendirirken; değer yargıları, hangi önceliklerin gerçekten korunacağına karar veriyor. Bir şirket için kritik soru ise "Sistem nasıl işliyor?" değil, "Gerçekten neyi korumaya çalışıyoruz?" oluyor.

Dönüm noktası 1997 birleşmesi

Uzun yıllar boyunca Boeing, mühendislik mükemmeliyetiyle özdeşleşen bir şirket olarak görülüyordu.

Ancak 1997 yılında McDonnell Douglas ile gerçekleşen birleşmenin ardından birçok bağımsız analiz, mühendislik odaklı yaklaşımın yerini giderek finansal performans hedeflerine bıraktığını ortaya koydu.

McDonnell Douglas'tan gelen ve daha sonra Boeing CEO'su olan Harry Stonecipher, yıllar sonra yaptığı değerlendirmede bu değişimi açıkça kabul etti.

Stonecipher, şirketi bir mühendislik firması gibi değil, ticari bir işletme gibi yönetmeyi hedeflediğini belirterek yatırımcıların önceliğinin kâr elde etmek olduğunu söyledi.

Bu yaklaşım doğrudan kazalara neden olduğunu göstermese de şirketin önceliklerinin değiştiğine işaret eden önemli bir dönüm noktası olarak görülüyor.

MCAS kararı krizin merkezinde yer aldı

2011 yılında Airbus'ın daha yakıt verimli A320neo modelini piyasaya sürmesi Boeing üzerinde ciddi rekabet baskısı oluşturdu.

Yeni bir uçak geliştirmek yerine mevcut 737 platformunu güncelleme kararı alan Boeing, daha büyük motorların yarattığı aerodinamik değişimi dengelemek amacıyla MCAS isimli yazılım sistemini geliştirdi.

Ancak daha sonra hazırlanan Kongre ve NTSB raporları, MCAS sisteminin pilot eğitimlerinde ve uçuş kılavuzlarında yeterince açıklanmadığını ortaya koydu.

Eleştirilerin odağındaki nokta ise güvenlikten ziyade ticari kaygıların öncelik kazanması oldu. Çünkü MCAS'ın ayrıntılı şekilde anlatılması, ek pilot eğitimi gerektirebilir ve Boeing'in "MAX önceki 737'lerle aynı şekilde uçuyor" söylemini zayıflatabilirdi.

İçeriden gelen uyarılar dikkate alınmadı

2018 yılında Boeing'in Renton tesisinde görev yapan kıdemli yönetici Ed Pierson, üretim hızının kalite ve güvenliğin önüne geçtiği konusunda şirket yönetimini defalarca uyardı.

Pierson; parça eksiklikleri, çalışan yorgunluğu ve üretim hattındaki düzensizliklerin ciddi risk oluşturduğunu belirterek önce yönetime, ardından CEO ve yönetim kuruluna yazılı bildirimde bulundu.

Daha sonra Kongre'de verdiği ifadede ise yaptığı uyarıların hiçbir somut karşılık bulmadığını söyledi.

Pierson, kazaların teknik nedenlerini önceden tahmin etmiş değildi. Ancak dikkat çektiği konu, güvenlik sinyallerinin sistem tarafından yeterince önemsenmemesiydi.

"Boeing bilgi eksikliği yaşamıyordu. Sorun, gelen uyarıları öncelik sıralamasında sürekli geriye iten bir karar mekanizmasına sahip olmasıydı."

Kriz 2024'te de sona ermedi

737 MAX uçaklarının yeniden hizmete alınmasının ardından Ocak 2024'te Alaska Airlines'a ait bir 737 MAX 9 uçağında kapı panelinin uçuş sırasında yerinden çıkması, tartışmaları yeniden gündeme taşıdı.

NTSB soruşturması, paneli sabitlemesi gereken dört cıvatanın takılmadığını ve yapılan işlemin kayıt altına alınmadığını belirledi.

FAA Başkanı Mike Whitaker da Boeing'in önceliklerinin güvenlik ve kalite yerine üretim hızına kaydığını ifade etti.

Aynı dönemde CEO Kelly Ortberg, üretim hızını düşürerek güvenlik kültürünü yeniden inşa edeceklerini açıkladı. Ancak uzmanlara göre bunun başarıya ulaşıp ulaşmadığını ancak uzun vadeli uygulamalar gösterecek.

Liderler için çıkarılacak ders

Emekli General Stanley McChrystal, "Team of Teams" adlı kitabında başarılı sistemlerin bile değişen koşullarda yanlış hedeflere hizmet edebileceğini anlatıyor. Ona göre liderliğin görevi, yalnızca sistemleri daha verimli hale getirmek değil, sistemin doğru amaca hizmet edip etmediğini sürekli sorgulamak.

Boeing örneği de aynı gerçeği ortaya koyuyor. Şirketin süreçleri disiplinli şekilde işlemeye devam etti. Performans göstergeleri iyileşti. Ancak mühendislik güveni, çalışanların çekinmeden itiraz edebilmesi ve gerektiğinde üretimi durdurabilme kültürü zamanla zayıfladı.

Sonuç olarak sorun, disiplin eksikliği değil; sorgulanmayan disiplinin yanlış hedefe hizmet etmesiydi.

Liderlerin kendilerine sorması gereken temel sorular ise şöyle: